На главную страницу

Лечение энуреза

Методы лечения:
  • Психотерапия (сознательное и подсознательное внушение, рациональные и гипнотические методы, нейро-лингвистическое программирование, самогипноз и др.);
  • Иглорефлексотерапия;
Лечение индивидуальное, проводится 5-7 дней, по одному часу в день (каждый день или через день).

Результат — полное излечение от энуреза.

Психотерапия энуреза

  О.В.Краснопёров,
А.Д.Холодков,
О.А.Акчурин

Энурез - ночное недержание мочи является довольно распространённым заболеванием особенно среди детей и подростков. Не требует доказательств социальная значимость лечения и профилактики этого заболевания, поскольку оно является источником нередко тяжёлых невротических осложнений. Болезнь накладывает отпечаток на характер и поведение ребёнка, его успеваемость в школе, а в конечном итоге на формирование его личности. Разумеется, ночное недержание мочи не опасно для жизни, но оно представляет чрезвычайные неудобства для самого больного и для окружающих его.

Термин ночное недержание мочи не совсем правильный. Духанов А.Я. (1940) подчеркивал, что здесь речь идёт не о настоящем недержании мочи, поскольку больной прекрасно умеет удерживать в своём мочевом пузыре нередко очень значительное количество мочи, но наряду с этим у него ночью мочеиспускание происходит автоматически, без участия сознания. По его мнению, правильнее было бы называть это расстройство "ночным непроизвольным мочеиспусканием". Эпштейн И.М. (1949) уточнил сущность заболевания, предложив термин "непроизвольное мочеиспускание во сне". Это, несомненно, правильнее, так как истечение мочи при данном заболевании связано не со временем суток, а с состоянием сна. Ведь известно, что у больного энурезом заснувшего днём тоже может быть мочеиспускание в постель.

Литературные данные разных авторов о распространённости энуреза колеблются в пределах от 2,3 до 28%; последняя цифра превышает первую более чем в 12 раз. Причиной столь разноречивой статистики является не только неполнота сведений (часть родителей не считают это состояние болезнью, а часть - скрывают его), но и крайняя неоднородность исследованных контингентов по социально-бытовым условиям, а главное по возрасту (больше всего больных энурезом обнаруживается среди детей младшего возраста).

Для понимания расстройств, которые имеют место при энурезе, важно знать некоторые данные по анатомии и физиологии мочевого пузыря. Мочевой пузырь - полый мышечный орган, выполняющий функции накопления мочи и её выделения - мочеиспускания. Ёмкость мочевого пузыря подвержена индивидуальным колебаниям, зависит от пола и возраста; наполнение мочевого пузыря более его ёмкости вызывает у здорового человека позыв к его опорожнению. Моча, образуемая в почках, по двум мочеточникам поступает в мочевой пузырь, а из него через мочеиспускательный канал выводится наружу. Внутреннее отверстие мочеиспускательного канала (в мочевом пузыре) закрывается круговыми мышцами - сфинктерами. Пока мочевой пузырь постепенно наполняется внутренний сфинктер мочеиспускательного канала закрыт, а когда он расслабляется, происходит процесс мочеиспускания.

Взрослый человек мочится в дневное время обычно от 4 до 6 раз, ночью же либо он не мочится совсем, либо мочится один раз, предварительно просыпаясь от позыва к мочеиспусканию. Средняя ёмкость мочевого пузыря колеблется, по мнению разных авторов от 200 до 700 мл. Однако сама ёмкость пузыря - понятие чисто физиологическое, поскольку она определяется количеством мочи, вызывающим позыв к мочеиспусканию; позыв же появляется у одного и того же человека при разных количествах скопившейся мочи. Когда мочевой пузырь наполняется, стенки его растягиваются и от этого растяжения в головной мозг поступают нервные импульсы, которые и воспринимаются человеком как позыв к мочеиспусканию.

Выделяют две формы энуреза: первичный и вторичный.

Первичный энурез - это ночное недержание мочи, продолжающееся с самого рождения, происходит и в дальнейшем, как у новорожденного, по типу безусловного рефлекса, в течение всего времени болезни.

Вторичный энурез - заболевание, обычно возникающее в возрасте 3 - 7 лет и очень редко у взрослых. К этой категории могут быть отнесены лишь такие пациенты, которые в течение какого-то периода были полностью здоровы (энурез отсутствовал), т.е. нормальный рефлекс на мочеиспускание был уже выработан, но в последствии в силу каких-то причин (чаще всего психоэмоциональных, стрессовых) оказался утраченным или резко ослабленным.

Следовательно, энурез относится к группе неврозов и возникает в связи с различными неблагоприятными внешними или внутренними моментами, которые приводят к нарушению динамического равновесия между основными нервными процессами в центральной нервной системе. В результате многократного повторения непроизвольного мочеиспускания во сне этот рефлекс закрепляется и сохраняется в дальнейшем, когда первоначально действовавшие, вызвавшие его неблагоприятные факторы могут уже отсутствовать, исчезнуть. То есть энурез постепенно становится вредной привычкой.

Большинство авторов считают, что при нормальном развитии ребёнок перестаёт мочиться в постель в 3-4 года. Примерно с 4,5 лет дети способны начинать мочеиспускание только при полном мочевом пузыре, а к 6 - 6,5 годам ребёнок может полностью управлять своим мочевым пузырем, начиная мочиться при любой степени его наполнения. Поэтому мы принимаем на лечение от энуреза детей с 7-летнего возраста.

Если непроизвольное мочеиспускание во сне наблюдается у ребёнка лишь эпизодически, в случае переутомления или обильного употребления жидкости на ночь, то это ещё нельзя считать заболеванием. Выраженность энуреза бывает неодинаковой: у одних пациентов непроизвольное мочеиспускание во сне повторяется каждую ночь по 1, а то и по 2-3 раза, у других оно бывает 2-3 раза в неделю, у третьих - ещё реже. Однако эффективность лечения не зависит от выраженности энуреза. Эффект после лечения приближается к 100% уже после первого курса терапии при соблюдении всех необходимых рекомендаций.

Рекомендации для детей с энурезом:

  1. Не будить ребёнка ночью.

    С первого дня лечения ребёнок должен знать, что он сам может контролировать свой мочевой пузырь ночью также хорошо как он умеет это делать днём. Вся семья (мама, папа, бабушка, дедушка и др.) должны знать, что с первого дня лечения ребёнка нельзя будить ночью, иначе нормальный рефлекс мочеиспускания не сможет выработаться.
    Ребёнку объясняется, что он может оставаться сухим ночью двумя путями:
    - проснуться ночью от ощущений наполнения мочевого пузыря и сходить в туалет;
    - терпеть до утра, продолжая спать, ощущая наполненный мочевой пузырь и представляя, что он сам закрывает отверстие мочевого пузыря ещё сильнее.
    И тот и другой варианты - хорошие. Ребёнку нужно объяснить, что некоторые дети просыпаются каждую ночь, чтобы сходить в туалет; другие каждую ночь терпят до утра и только утром проснувшись, идут в туалет; третьи иногда просыпаются ночью, а иногда терпят до утра, оставаясь сухими.

  2. Убрать клеёнку из постели ребёнка.

    Клеёнку из постели нужно убрать в первый день лечения, лучше, если это сделает сам ребёнок или хотя бы чтобы он участвовал в этом процессе. Наличие клеёнки - это разрешение подсознанию ребёнка мочиться в постель. Подсознание решает, что это и постель и туалет одновременно и самое страшное, что может произойти - это намочится немного простынь, а матрац или диван останутся сухими. В нашей практике был один случай, когда ребёнок мочился в постель один раз каждую ночь, и у него лежала под простынёй клеёнка. Мама несколько раз за ночь подходила и проверяла простынь. Когда она обнаруживала, что простынь мокрая, она убирала эту простынь вместе с клеёнкой, а подними лежала уже готовая чистая простынь. Однажды ребёнок обмочился два раза за ночь, а так как второй раз уже клеёнки не было, то намок матрац. Мама стала класть в постель два слоя клеёнок с простынями. И ребёнок стал мочиться в постель постоянно два раза за ночь. Однажды он обмочился три раза, и мама стала класть в постель уже три слоя клеёнок с простынями, и ребёнок стал постоянно мочится три раза за ночь. Когда мама привела к нам ребёнка на лечение, то в постели у них лежало уже четыре слоя клеёнок. Так ребёнок получал подсознательное разрешение на дополнительное мочеиспускание. Когда же ребёнок ложится спать в сухую чистую постель без клеёнки, то это увеличивает его ответственность, повышает мотивацию сохранить эту сухость и чистоту до утра.

  3. Не нужно менять мокрое бельё ночью.

    Если кто-то из родителей меняет мокрую простынь ночью, то ребёнок не замечает возникающих неудобств. Мокрая же постель будет вызывать неприятные ощущения, заставлять его просыпаться ночью, идти в туалет или самому менять мокрое бельё.

  4. Ребёнок должен сам стирать за собой мокрое постельное бельё (если ребёнок ещё маленький, то он должен участвовать в процессе стирки).

    Ребёнок должен понимать, что он уже достаточно взрослый для того чтобы уметь контролировать свой мочевой пузырь ночью, и, что энурез уже стал вредной привычкой, с которой он может справиться сам. И если постель мокрая, значит, в эту ночь он не захотел приложить необходимых усилий. Понятно, что легче помочится в постель, чем проснуться и сходить в туалет (это часто так лень делать ночью) или терпеть до утра (тоже не приятно спать и ощущать давление и распирание внизу живота). А раз не захотел - должен стирать постель сам.

  5. Последний приём пищи должен быть не позднее, чем за 2-3 часа до сна.

    Во-первых, это физиологично, а во-вторых, исключает поступление в организм лишней жидкости, которая содержится в пище.

  6. В последние 2-3 часа перед сном ограничить количество принимаемой жидкости.

    Полностью запрещать пить нельзя. Если захотелось пить, то можно выпить обычной воды. Нужно исключить традиционные чаепития и запретить пить молоко, соки, лимонады, морсы и другие напитки в последние 2-3 часа перед сном.

  7. В последние 2-3 часа перед сном исключить эмоциональные и физические нагрузки.

    Энурез у детей часто сопровождается очень глубоким ночным сном, что затрудняет восприятие ребёнком наполнения мочевого пузыря и пробуждение. Поэтому чтобы сон не был очень глубоким, ребёнок не должен переутомляться вечером. За 2-3 часа до сна ребёнок должен находиться дома (а не бегать на улице) и заниматься чем-то спокойным (рисовать, лепить, читать и т.д.). За два часа до сна просмотр телевизора и компьютерные игры полностью исключаются.
    С этой же целью полезен дневной сон в течение 1-2 часов.

  8. В течение последнего часа перед сном ребёнок должен три раза сходить в туалет.

    Для того чтобы сконцентрировать внимание ребёнка на мочевом пузыре, а также максимально опорожнить его ребёнок должен помочится в течение последнего часа перед сном минимум три раза, и постараться выдавить из себя хоть капельку мочи.

  9. За 20 минут до сна ребёнок должен принять адаптогены.

    Адаптогены назначаются с целью облегчения выработки нормального рефлекса мочевыделения и уменьшения глубины ночного сна.
    Лучше принимать следующие адаптогены: экстракт элеутерококка, настойка аралии, настойка женьшеня или китайского лимонника. Один из этих препаратов нужно принимать из расчёта 2 капли на каждый год жизни ребёнка, т.е. 2 капли умножить на возраст ребёнка (например, если ребенку 8 лет, то нужно давать 16 капель). Эти спиртовые вещества можно давать в чистом виде или разводить в небольшом количестве воды. Настойки принимаются в течение двух недель от начала лечения, затем их следует отменить.

  10. Применять горчичники.

    Горчичники применяются с целью рефлекторного воздействия на вегетативный аппарат и мочевой пузырь ребенка. Ставятся 2 горчичника параллельно позвоночнику на пояснично-кресцовую область примерно на 15 минут до появления яркого покраснения. Горчичники ставятся в течение двух недель от начала психотерапевтического лечения через день (всего 7 сеансов).

  11. Перед сном напомнить ребёнку о лечении.

    Когда ребёнок только что лёг в постель, кто-то из родителей должен подойти к нему, положить ладонь на низ его живота (на область проекции мочевого пузыря) и напомнить ему о том, что он лечится. Можно сказать примерно следующее: "Твоё лечение сегодня продолжается. Ты останешься сегодня ночью сухим, ты проснёшься и сходишь в туалет или будешь терпеть до утра и закроешь мочевой пузырь ещё сильнее".

  12. Использовать самовнушение перед сном.

    а). Вербальные (словесные) самовнушения. Когда ребёнок уже лежит в постели, он должен положить свою руку на низ живота и сказать сам себе (вслух или просебя): "Сегодня ночью я останусь сухим. Я проснусь ночью и схожу в туалет или буду терпеть до самого утра и держать свой мочевой пузырь закрытым".
    б). Ритуальные самовнушения. Ребёнку предлагается выбрать один из трёх способов перекрывания своего мочевого пузыря: закрывать мочевой пузырь как водопроводный кран, закрывать его на замок ключом, завязывать его верёвочкой или ниточкой. Перед засыпанием ребёнок должен выполнять закрытие мочевого пузыря одним из выбранных способов с помощью ритуальных движений:
    - закрывать кран, крепко-накрепко напрягая кисть руки, и представляя, как он закручивает тугой кран;
    - представлять в своей руке ключ и поворачивать его на несколько оборотов;
    - представлять, как завязывает на какой то очень крепкий узел верёвку, производя при этом необходимые движения руками.
    После пробуждения, перед тем как пойти в туалет ребёнок должен "открыть" свой мочевой пузырь обратными ритуальными движениями.

  13. Использовать "политику поощрения и лишения".

    Иногда дети подсознательно используют свой энурез в качестве вторичной выгоды. Одни с помощью энуреза привлекают к себе дополнительное внимание родителей, другие используют энурез для отказа от нежелательной поездки в детский лагерь, санаторий или куда-то ещё. Чтобы уменьшить вторичную выгоду от энуреза и увеличить мотивацию выздоровления можно применять какие-то поощрения и лишения чего-то. Можно договориться с ребёнком заранее, что если ночью он останется сухим, то получит шоколадку, мороженое или какой-то подарок, а если будет мокрым, то не получит не только подарка, а лишиться в этот день того, что получает всегда. Кроме этого можно договорится, что когда ребёнок полностью избавится от энуреза, то получит давно желаемый им хороший подарок.

  14. Ребёнок должен вести дневник.

    В первый же день лечения ребёнок должен завести дневник, который может представлять собой тетрадь или блокнот, где указывались бы дата, день недели и результат прошедшей ночи (сухо или мокро). Ребёнок должен выбрать для себя "хороший" и "плохой" цвет и напротив даты прошедшей ночи рисовать кружок нужного цвета. Такой дневник будет наглядно показывать ребенку, как улучшаются результаты "ночей" на продолжение лечения.

  15. Тренировать мышцы мочевого пузыря.

    Во-первых, ребёнок должен тренировать способность терпеть позывы на мочеиспускание днём в бодрствующем состоянии. Ребёнку нужно объяснить, что когда днём захочется в туалет, то он должен не сразу бежать туда, а потерпеть, увеличить наполнение мочевого пузыря. Сначала можно терпеть 5 минут, затем постепенно увеличивая время до 10, 15, 20 минут.
    Во-вторых, нужно тренировать сфинктеры (мышцы, закрывающие отверстие) мочевого пузыря. Во время мочеиспускания ребёнок должен остановится, прекратить мочеиспускание, а затем продолжить. Нужно делать по 3-4 остановки за время одного мочеиспускания.
    Благодаря таким упражнениям мочевой пузырь растягивается, и может вместить в себя большее количество мочи, а также укрепляются мышцы закрывающие отверстие мочевого пузыря, что облегчает процесс воздержания мочевыделения во сне.
Данные рекомендации следует выполнять в течение курса психотерапевтического лечения, который идёт 6-7 сеансов каждый день или через день, и ещё месяц после его окончания, пока полностью не выработается и закрепится нормальный рефлекс на мочевыделение. После этого можно постепенно отходить от данных рекомендаций, смягчая питьевой режим и режим дня.